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外来問診票ダウンロード
初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
問診票がダウンロードできますので時間節約のため、あらかじめご記入のうえ、ご持参いただくことをお勧めします。
問診票が必要とされる方
・当院を初めて受診される方
・継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合
ウゴービ（肥満症治療薬）による自由診療について
当院では、新たに肥満症治療薬「ウゴービ®（Wegovy）」の取り扱いを開始いたしました。
ウゴービは肥満症の治療薬として2024年2月に日本国内で初めて保険適用となりました。
臨床試験では、食事療法や運動療法と併用することで平均15％前後の体重減少が報告されており、
これまでにない高い減量効果が期待されています。
ウゴービは「肥満症」に対して保険適用となっていますが、保険診療でウゴービを処方できる医療
機関は現時点では限られ、大学病院や専門施設に限られ、当院では行っておりません。
■当院での対応
当院では上記の施設基準を満たしていないため、ウゴービは自由診療にてご提供しております。
本剤による治療が適応となる患者様は、1８歳以上で肥満症と診断され、BMI※が27以上の方となります。
※BMIは「体重（kg）÷（身長（m）×身長（m））」で算出されます。
美容目的や短期的な体重減少のみを目的とした使用、適応外使用は行っておりません。
ご希望の方は医師の診察を受け、効果や副作用について十分な説明を受けたうえで、
同意書にご署名いただいた方のみ治療を開始いたします。
自費診療の費用 | ||
区分 | 内容 | 料金（税込） |
初診料 | 問診・身体測定 | ５，０００円 |
再診料 | 毎回の診察・効果確認等 | ３，０００円 |
| 検査料 | 採血 | ３，３００円 |
ウゴービ®皮下注（セマグルチド）週1回注射 | |
用量（１か月分・４本） | 料金（税込） |
ウゴービ皮下注 0.25mg SD | １１，０００円 |
ウゴービ皮下注 0.5mg SD | １８，０００円 |
ウゴービ皮下注 1.0mg SD | ２８，０００円 |
ウゴービ皮下注 1.7mg SD | ４５，０００円 |
ウゴービ皮下注 2.4mg SD | ５７，０００円 |
※用量は治療の経過に応じて医師が段階的に調整します。
※薬剤はすべて国内正規流通品を使用しています。
※価格は市場状況により変更となる場合があります。
※返品・返金は承っておりませんので、予めご了承ください。
■ご同意いただく内容
ウゴービは日本国内で肥満症の治療薬として正式に承認された薬剤ですが、当院では自由診療での
提供となります。保険診療は行っておりません。
副作用（悪心・嘔吐・下痢・膵炎など）や効果には個人差があるため、治療効果を保証するもので
はありません。
治療の中止や用量調整は医師の判断で行います。
上記内容にご理解・ご同意のうえ、同意書に署名いただいた方のみ治療を開始いたします。
当院では、単なる美容目的ではなく、健康寿命の延伸や生活習慣病の改善を目的とした医療的な
減量治療を行っております。
患者さま一人ひとりに合わせた丁寧なサポートを心がけておりますので、どうぞ安心してご相談ください。
問診票がダウンロードできますので時間節約のため、
あらかじめご記入のうえ、ご持参いただくことをお勧めします。
医療法人社団育生会 井上病院
〒882-0866 宮崎県延岡市平原町1丁目990番地1
産科・婦人科
（平日）9：00～12:00
14:00 ~17：00
（土曜）9：00～12:30
休診日：土曜午後・日曜・祝日
休診日：土曜午後・日曜・祝日
TEL：0982-21-5110
小児科
（平日）9：00～12：00
14:00~17:00
（土曜）10：00～12：00
休診日：土曜午後・日曜・祝日
休診日：土曜午後・日曜・祝日
TEL：0982-23-7402